Thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP đã quy định cụ thể về việc từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm bảo đảm công tác giám định, thanh toán chi phí BHYT đúng quy định, minh bạch và hiệu quả.
Theo quy định tại Điều 51 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT là việc cơ quan bảo hiểm xã hội không thanh toán các khoản chi phí được xác định không đúng quy định của pháp luật về BHYT và khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình giám định và trước khi thực hiện thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Việc từ chối thanh toán phải nêu rõ căn cứ pháp lý, lý do từ chối và số tiền bị từ chối thanh toán trong biên bản giám định. Nội dung biên bản bao gồm cả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán trên môi trường điện tử và được hệ thống trả kết quả tự động khi gửi dữ liệu.
Biên bản giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT là căn cứ để quyết toán, phải có sự thống nhất và ký xác nhận của đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội và đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, thực hiện trong thời hạn quy định tại điểm b khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế.
Theo Nghị định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quyền kiến nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét lại các nội dung từ chối thanh toán hoặc kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết theo đúng quy định của pháp luật.
Quy định này là cơ sở pháp lý quan trọng để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động rà soát quy trình chuyên môn, quản lý chi phí, bảo đảm việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng quy định, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng Quỹ BHYT.
Lưu ý trong quản lý thanh toán BHYT tại bệnh viện
Để hạn chế việc bị từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần lưu ý một số nội dung sau:
Tuân thủ đầy đủ quy định chuyên môn và pháp luật về BHYT trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh; bảo đảm chỉ định dịch vụ y tế phù hợp tình trạng bệnh lý, đúng phạm vi và mức hưởng BHYT.
Thực hiện đầy đủ, chính xác việc cập nhật hồ sơ bệnh án và dữ liệu điện tử gửi cơ quan bảo hiểm xã hội; bảo đảm thông tin đồng bộ giữa hồ sơ giấy và hồ sơ trên hệ thống công nghệ thông tin.
Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát nội bộ đối với các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trước khi gửi đề nghị thanh toán; kịp thời phát hiện, chấn chỉnh các sai sót về chỉ định, kê đơn, sử dụng dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế.
Phối hợp chặt chẽ giữa các khoa lâm sàng, phòng chức năng và bộ phận giám định BHYT trong quá trình thực hiện và rà soát thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Khi phát sinh nội dung bị từ chối thanh toán, chủ động trao đổi, kiến nghị với cơ quan bảo hiểm xã hội để được xem xét lại theo đúng trình tự, thủ tục quy định; đồng thời rút kinh nghiệm, hoàn thiện quy trình chuyên môn nhằm hạn chế sai sót trong các đợt thanh toán tiếp theo.
Việc thực hiện nghiêm túc các nội dung trên sẽ góp phần bảo đảm quyền lợi của người bệnh, nâng cao hiệu quả quản lý tài chính y tế và sử dụng Quỹ BHYT đúng quy định.
