Từ năm 2025, cùng với việc triển khai các quy định mới về khám bệnh, chữa bệnh và bảo hiểm y tế, cơ chế “thông cấp” khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) chính thức được áp dụng, tạo thuận lợi hơn cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận dịch vụ y tế phù hợp, kịp thời và hiệu quả.
Phân cấp hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh
Theo quy định hiện hành, hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phân thành 03 cấp chuyên môn kỹ thuật, gồm:
Cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu, khám bệnh ngoại trú, quản lý bệnh mạn tính và phục hồi chức năng tại cộng đồng.
Cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản: thực hiện khám và điều trị ngoại trú, nội trú tổng quát; đồng thời tham gia đào tạo thực hành và cập nhật kiến thức y khoa.
Cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu: thực hiện khám, điều trị chuyên sâu; nghiên cứu khoa học, đào tạo và chuyển giao kỹ thuật chuyên môn cao.
03 cấp mới trong khám chữa bệnh BHYT 2025
Những điểm mới trong cơ chế “thông cấp” khám, chữa bệnh BHYT
Cơ chế “thông cấp” mang lại nhiều thay đổi đáng chú ý trong việc sử dụng thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh.
Người mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần kỹ thuật cao được phép đến khám, điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà không cần giấy chuyển tuyến, vẫn được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định.
Bên cạnh đó, người tham gia BHYT khi thay đổi nơi cư trú, lưu trú tạm thời do học tập, lao động, công tác hoặc các lý do chính đáng khác có thể khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản phù hợp, không phụ thuộc vào địa giới hành chính như trước đây.
Mức hưởng BHYT trong các trường hợp phổ biến
Đối với trường hợp khám đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc đúng quy trình chuyển tuyến, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi quyền lợi, theo mức hưởng tương ứng từng nhóm đối tượng.
Trong trường hợp tự đi khám không đúng nơi đăng ký ban đầu, quỹ BHYT vẫn thanh toán theo quy định đối với từng tình huống cụ thể. Đáng chú ý, người mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được hưởng 100% mức hưởng BHYT khi khám, điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu theo danh mục được quy định.
Riêng trường hợp cấp cứu, người bệnh được khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và vẫn được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định.
Lưu ý trong quá trình khám, chữa bệnh BHYT
Người tham gia BHYT cần mang theo thẻ BHYT hoặc thông tin định danh điện tử, đồng thời phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để thực hiện đúng thủ tục cần thiết. Các cơ sở y tế có trách nhiệm hướng dẫn, giải thích rõ quyền lợi và nghĩa vụ của người bệnh, bảo đảm việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đúng quy định.
Cơ chế “thông cấp” khám, chữa bệnh BHYT được kỳ vọng sẽ giảm thủ tục hành chính, nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, đồng thời góp phần sử dụng hiệu quả Quỹ BHYT trong giai đoạn mới.
